Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para
dokter di rumah sakit maupun praktek pribadi, peranan rekam medis sangat
penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan. Sehingga ada
ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima
pasien. Sepintas hal itu dapat dipahami, karena catatan demikian akan
berguna untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan
pengobatan yang diberikan pada waktu itu.
Rekam Medis adalah kumpulan keterangan tentang
identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan
para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini
berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa
rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan rekaman suara. Dalam
PERMENKES No.749a/Menkes/XII/1989 tentang Rekam Medis disebut pengertian
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Isi Rekam Medis
Di rumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :
1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
2. Rekam Medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain :
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang
• Keluhan utama
• Riwayat sekarang
• Riwayat penyakit yang pernah diderita
• Riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain
d. Diagnosa dan atau diagnosis banding
e. Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan :
• Persetujuan tindakan medic
• Catatan konsultasi
• Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
• Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
• Resume akhir dan evaluasi pengobatan
REKAM MEDIS
Pasal 46
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktcran wajib membuat rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Pasal 47
1. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan
isi rekam medis merupakan milik pasien.
2. Rekarm medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan
dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
Sumber: UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
REKAM MEDIS
Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A.4/88 adalah
rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang
pasien.
Isinya adalah:
a. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya, hasil pemeriksaan laboratorium, gejala gejala
yang timbul. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di
RS selama pasien dirawat, termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi
tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut.
b. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan ‘flash back’ tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut.
Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah:
1. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan.
2. Isi Rekam Medis milik RS, pasien hanya mendapat fotocopi resume.
Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya.
Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien.
Isi Rekam Medis:
1. Data Pribadi
Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status
perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter
dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya
2. Data Finansial
Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.
3. Data Sosial
Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan,
kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.
4. Data Medis
Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang
berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS.
Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit,
pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi
dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi,
operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan /
catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai:
a. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan.
b. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.
c. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
d. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan
lengkap, harus otentik dan diberi tanggal dan waktu, langsung oleh orang
yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi, memberi atau
mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan
disiplin ilmu, tanda tangan, inisial tertulis atau pemasukan pakai
komputer ). Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu
tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior, perawat tersebut
harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik
pasien. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah
harus menandatangani catatan perintah tersebut.
Semua catatan data harus mendokumentasikan:
1. Bukti dari pemeriksaan fisik, termasuk riwayat kesehatan dan
dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam
jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit.
2. Diagnosa masuk rawat.
3. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien.
4. Dokumentasi komplikasi, infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi.
5. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan
tindakan yang ditentukan oleh staf medis, atau Hukum Federal atau Hukum
Negara, apabila cocok, untuk memperoleh persetujuan.
Semua instruksi dokter, catatan perawat, laporan dari tindakan, data
medikasi, rodiologi dan hasil laboratorium, serta tanda tanda vital dan
informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien, harus di
dokumentasikan dalam Rekam Medis, termasuk catatan pemulangan pasien
dengan hasil masuk rawat, catatan kasus dan catatan pemberian perawatan
follow up. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan
melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Medis, dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter., dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. ( Pasal 5 Ayat 5
dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008.
Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam
Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi,
apalagi penyimpanan arsip seringkali memerlukan penangan khusus yang
tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. Tetapi dalam Permenkes
No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien
rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Sesudah jangka
waktu 5 tahun dilampaui, Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali
Ringkasan Pulang dan Informed Consent, yang masih harus disimpan untuk
jangka waktu 10 tahun, terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan
sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien tersebut berobat.
Sumber: Buku Quo Vadis Kliniko Mediko Legal Indonesia dan Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia
PERNYATAAN IDI TENTANG REKAM MEDIS
1. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau
gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis
/ kesehatan kepada seorang pasien.2. Rekam medis / kesehatan meliputi
identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit ( diagnosis, terapi
dan pengamatan perjalanan penyakit ), catatan dari pihak ketiga, hasil
pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain
lainnya serta resume.3. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau
meninggal.
4. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis, harus
diterima oleh perawat senior. Perawat senior yang bersangkutan harus
membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang
bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu dengan seksama serta
mengoreksi bila ada kesalahan.
Dalam waktu paling lambat 24 jam, dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu.
5. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam
lembaran khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis
kesehatan lainnya.
6. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas
pelayanan profesional yang tinggi, untuk melengkapi kebutuhan informasi
locum tennens, untuk kepentingan dokter pengganti yang meneruskan
perawatan pasien, untuk referensi masa datang, serta diperlukan karena
adanya hak untuk melihat dari pasien.
7. Berdasarkan butir 6 diatas, rekam medis / kesehatan wajib ada di
RS, Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau
praktik berkelompok.
8. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS, fasilitas
kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok.
Oleh karena itu, rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS,
fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok.
9 Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang
bersangkutan, maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya, dokter
yang merawatnya harus mengutarakannya, baik secara lisan maupun secara
tertulis.
10 Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh
dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang
bersangkutan. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk:
( 1 ) Pasien yang bersangkutan.
( 2 ) Atau kepada konsulen.
( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan.
Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS.
11. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat, dan selama lima
tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat.
Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan
hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain.
12. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11, berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan.
13. Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan.
Oleh karena itu, sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan.
Sumber: Lampiran SK PB IDI No.315/PB/A.4/88
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG REKAM MEDIS
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang
bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kernbali
penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan,
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Penganti Undang- Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan
atas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966 Nomor 21,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2803);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Medik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/ll/1988 tentang Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
¡dentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telan diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi
dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran
gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya
pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau
kedokteran gigi.
4. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain
dokter dan dokter gigi.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik
secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan.
7. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
8. Organisasi Protesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
BAB II
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS
Pasal 2
(1) Rekam medÃs harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal 3
(1) tsi rekam medÃs untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memua! :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan,
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j ringkasan pulang (discharge summary),
k. ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
I. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. kondÃsi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
j. ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
I. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4) Isi rekam medÃs pasien dalam keadaan bencana. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dÃtemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c identitas yang menemukan pasien;
(5) Isi rekam medÃs untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6) Pelayanan yang dÃberikan dalam ambulans atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medÃs sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat
(3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Pasal 4
(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus
dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
(2) Isi rÃngkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. diagnosis masuk dan ¡ndikasi pasien dirawat;
C. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir. pengobatan dan tindak lanjut; dan
d. ñama dan tanda tangán dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
BAB III
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Pasal 5
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib rnembuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
(3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah dÃberikan kepada
pasien.
(4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama, waktu
dan tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung,
(5) Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
(6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
Pasal 6
Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab
atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
Pasal 7
Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dafam rangka penyelenggaraan rekam medis.
BAB IV
PENYIMPANAN, PENIUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN
Pasal 8
(1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik.
(3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
(4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), dan, ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk
oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 9
(1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat.
(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
Pasal 10
(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hai :
a. untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Pasal 11
(1) Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
BAB V
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 12
(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.
(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa
atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu.
Pasal 13
(1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi;
c. keperluan pendidikan dan penelitian;
d dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
e. data Statistik kesehatan
(2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara
tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
(3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian
tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan
negara.
Pasal 14
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
BAB VI
PENGORGANISASIAN
Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan.
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 16
(1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan organisasi protesi terkait melakukan pembinaan dan
pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi
masing-masing.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Pasal 17
(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat
mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangannya
masing-masing.
(2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin.
BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 18
Dokter, dokter gigi, dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan
dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1
(satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 20
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia,
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Maret 2008
MENTERI KESEHATAN,
Dr. dr. SITI FADILAH SUPARI, Sp. JP (K)
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
Rekam Medis adalah:
1. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi tentang keadaan pasien
selama dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam pemeliharaan
kesehatannya ( Waters & Murphy ).
2.Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau
gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis
/ kesehatan kepada seorang pasien. ( I D I ).
3. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
¡dentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telan diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. (
Permenkes No.749.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 1 a ).
4. Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. ( Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran ).
Jika dilihat bahwa Rekam Medis dibuat oleh dan utamanya untuk
menunjang kepentingan health care provider, maka tentunya berkas
tersebut milik health care provider, walaupun pasien juga dapat ikut
memanfaatkannya. Pemikiran tersebut sesuai dengan Pasal 10 ayat (1)
Permenkes No 749.a tahun 1989 dan dikuatkan dalam UU No 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran. Pasien dapat memiliki isi Rekam Medis tetapi
hanya berupa salinan setelah melalui proses pengajuan tertulis kepada
pihak pelayanan kesehatan. Pengajuan tertulis ini tidak ditafsirkan
sebagai hal untuk mempersulit pasien, akan tetapi ini merupakan prosedur
yang harus ditempuh, sebagai bukti kelak bahwa telah terjadi transaksi
atas kepemilikan Rekam Medis dengan segala konsekuensinya, termasuk
kerahasiaan medik sudah tidak menjadi tanggung jawab sepenuhnya petugas
dan atau sarana pelayanan kesehatan.
Semakin lengkap suatu Rekam Medis semakin baik itikad seorang petugas
dalam merawat pasien dan semakin kuat dalam kedudukan hukum dari petugas
itu sendiri.
Sumber: Hukum Kesehatan Pengantar Menuju Perawat Profesional, Ns.Ta’adi, S.Kep, M.HKes
Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. Pencatatan
medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien, atau
catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan ‘Status”, sudah
biasa dilakukan, namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum.
Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan, karena tuntutan yang
dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia
hampir tidak ada. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih
sekarang, dengan penomoran yang dapat dicari kembali.
Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah, pesatnya perkembangan
sains dan teknologi, persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat
ganda, gejala materialisme dan hedonisme, kesemuanya ini mempengaruhi
cara berpikir masyarakat, termasuk pasien dan juga dokternya. Hal ini
memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter-pasien, yang dahulu
bersifat paternalistik, kini berubah menjadi impersonal. Hubungan
terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi, sehingga kini pasien
tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter
itu telah berbuat kelalaian.
Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak
tersentuh ini, yaitu bidang medis, Diantara produk Hukum Medis yang
sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang
diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan
Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989.
Secara yuridis, sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan
Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan
suatu keharusan, sudah menjadi kewajiban hukum. Dengan banyaknya
perusahaan asuransi di bidang kesehatan, masuknya wisatawan asing,
investasi warga asing di INdonesia, bertambah pula hubungan
internasional, Akreditasi dan Quality Assurance, maka sebaiknya dari
sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan
catatan data medis pasien dengan lengkap.
Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur, rapih dan
dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap, akan merupakan bukti
yang kuat di pengadilan. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas
tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. Tanpa dipenuhinya
syarat syarat ini, maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan
pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek
medis.
Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk
kepada Pengadilan, dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan
dokternya.
Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan
rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta
memberikan gambaran untuk dinilai, apakah perawatan dan pengobatan yang
diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian.
Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat
dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter. Atau oleh
perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau
suatu perubahan, dan sewaktu melakukan tindakan. Jika hal ini tidak
ditaati, bisa terkena tuntutan kelalaian.
Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti:
1. Data Pribadi
Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status
perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter
dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya
2. Data Finansial
Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.
3. Data Sosial
Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan,
kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.
4. Data Medis
Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang
berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS.
Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit,
pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi
dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi,
operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan /
catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memenuhi beberapa keperluan, antara lain:
- Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien.
- Bahan pembuktian dalam perkara hukum.
- Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
- Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
- Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang
bertanggung jawab terhadap rekam medis, Suatu rekam medis harus dibuat
untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit, baik
rawat inap maupun rawat jalan. Organisasi Rekam Medis harus sesuai
dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. Rumah sakit harus
memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan, dan pencarian
kembali dari catatan tersebut.
Rekam Medis harus ditulis dengan akurat, segera dilengkapi, dengan baik
di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali.
Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan asli atau secara legal dapat
diproduksikan kembali, untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun.
Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam
Medis. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari
kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur, sehingga memungkinkan
menunjang evaluasi penelitian.
Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data
pasien. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan
oleh orang orang yang berwenang, dan rumah sakit harus menjaga sehingga
orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau
mengubah data pasien. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah
sakit hanya berdasarkan hukum federal, perintah pengadilan atau dengan
surat perintah dari petugas pengadilan. Rekam Medis harus memuat
informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di
rumah sakit, menunjang diagnosis, dan menguraikan kemajuan pasien dan
respons terhadap pengobatan dan pelayanan. Semua catatan tulisan harus
dapat dibaca dan lengkap, dan harus otentik dan diberi tanggal langsung
oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi (
diidentifikasi dengan nama dan disiplin ), memberi atau mengevaluasi
pelayanan yang diberikan. Penulis catatan harus ada identifikasinya dan
harus sah dengan penulisannya.
Identifikasi harus termasuk tanda tangan, inisial, tertulis atau
pemasukan pakai komputer. Semua catatan data harus mengdokumentasikan
sebagai berikut:
1. Bukti dari pemeriksaan fisik, termasuk riwayat kesehatan, dan
dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau
dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit.
2. Diagnosis masuk rawat.
3. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien.
4. Dokumentasi dari komplikasi, infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi.
5. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan
tindakan yang ditentukan oleh staf medis, atau hukum federal, atau hukum
negara, apabila cocok, untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis.
6. Semua instruksi dokter, catatan perawat, laporan dari tindakan, data
medisasi, radiologi, dan hasil laboratorium, dan tanda tanda vital dan
informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien.
7. Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat, catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up.
8. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien.
Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas
catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hasil
laboratorium, gejala gejala yang timbul, singkatnya mengenai segala
sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat.
Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent
yang sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam
Medis tersebut.
Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik, niscaya
akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja
yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu.
Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa
keluar rumah sakit oleh siapun, termasuk dokter dan pasiennya sendiri
juga.
Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya. Berkas asli
harus tetap ada di rumah sakit. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi
minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya, maka hal ini
hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari
pasien.
Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka
Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan
dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. The Medical
Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini
:
1. Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan
informasi kesehatan mereka. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam
medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Penggunaan rekam medis
berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga
kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis
kertas.
2. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun
perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan,
namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah
sakit, klinik, dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik.
Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media
penyimpanan di komputer. Isi / kandungan informasi dari rekam medis
dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. Beberapa
provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat /
mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk
itu. Namun secara umum, pihak provider akan melayani kebutuhan hak
pasien ini. Jadi, pasien berhak melihat, mengakses, atau meminta
fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini
akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan
pengelolaannya. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam
medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah
ditentukan oleh pihak provider, misalnya melalui unit atau komite yang
bersangkutan. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau
menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka.
3. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku
apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya
(tidak melalui penjaminan atau asuransi). Dalam hal ini pasien berhak
untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan
(termasuk juga rencana kesehatannya). Beberapa informasi hanya boleh
dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan
tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan.
4. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa
pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau
catatan tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya saja pasien
kesehatan mental. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang
baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru.
Sumber:
- Buku Informed Consent J.Guwandi S.H
- Buku Rahasia Medis J.Guwandi S.H
