ANALISIS PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

Tujuan Pembelajaran
a)      Memahami jenis analisis pendokumentasian RK
b)      Memahami definisi, tujuan analisis berdasarkan jenis analisis
Jenis analisis :
A.Kuantitatif ,
A.Kualitatif.
A.Statistik

1.Analisis Kuantitatif

A.Kuantitatif adalah telaah /review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian RM.
Penulisan/ pendokumentasian Rekam Medis ini diatur oleh Kepala bagian Rekam Medis/ Informasi Kesehatan bersama dengan Pemberi pelayanan kesehatan terkait.
Pendokumentasian ini harus sesuai dengan:
a.            Peraturan Staf Medis
b.            Peraturan Administratif
c.            Standarisasi perizinan
d.            Akreditasi
e.            Badan pemberi sertifikat
A.kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang “tahu” tentang:
-Jenis formulir yang digunakan
-Jenis formulir yang harus ada
-Orang yang berhak mengisi RM
-Orang yang harus melegalisasi penulisan
Yang dimaksud dengan “tahu” yakni: dapat mengidentifikasi ( mengenal, menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya.
Perlu ada daftar dari seluruh catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa bagian mana yang tidak ada atau tidak dilengkapi.
Contoh:

• Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi.
• Tidak ada catatan perkembangan
• Resume tidak lengkap
• Diagnosa akhir tidak ada
• Inform consent belum di tandatangani pasien
• Penulisan diagnosa dengan singkatan yang tak lazim

2. Analisis Kualitatif:

u/ mengidentifikasi pendokumentasian yang tidak konsisten dan tidak akurat. Perlu pengetahuan tentang:

• Proses penyakit
• Peraturan dan Standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan  institusi ybs
• Perizinan
• Akreditasi
• Standarisasi dari badan yang mereview pendokumentasian RM.

Contoh: Catatan komplikasi tidak terdapat dalam Catatan Masuk & Keluar

• Pencatatan kiri dan kanan terbalik
• Perbaikan dapat dilakukan dengan:
• Mengulang desain formulir
• Memberi training kepada pemberi pelayanan tsb.

3.Beda Analisis Kuantitatif & Kualitatif dengan Review Kualitas Klinis.

Analisis Kuantitatif & Kualitatif dilakukan o/ Praktisi Rekam Medis yang pengalaman untuk  Mereview pendokumentasian Rekam Medis yang telah dibuat u/ membantu pemberi pelayanan kesehatan meningkatkan pencatatannya, sehingga menghasilkan Rekam Medis yang lengkap / ada peningkatan dalam kelengkapan Rekam Medis.
Review Kualitas Klinis: dilakukan o/ kelompok pemberi pelayanan menitik berat pada analisis kualitas pelayanan dengan menggunakan Rekam Medis sebagai pencatatan pelayanan untuk memastikan bahwa pengobatan/ perawatan yang diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis , bukan mereview pendokumentasiannya.

4. Analisis Statistik:

Memerlukan rangkuman data u/ keperluan administrasi, dan pengambilan keputusan klinis.
Mengkode diagnosa dan tindakan operasi yang dapat dipakai untuk kepentingan pendidikan, mengetahui dan mengevaluasi  kasus  tertentu, dsb. Analisis ini memanfaatkan sistem panamaan, klasifikasi, indeks dan registrasi serta metodologi statistik pelayanan kesehatan. Topik ini dibicarakan lebih terperinci pada bagian lain.

5.Waktu menganalisis :

a)      Retrospective Analysis

Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.

b)      Concurrent Analysis

Saat pasien masih dirawat. Hal ini dilaksanakan di Nurse station untuk mengidentifikasi kekurangan/ ketidak sesuaian/ salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.
Dalam menerapkan CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi  cost and benefitnya. Analisis ini membutuhkan tambahan beaya dan personil, juga tambahan ruangan di nurse station. Dilain pihak CA memberikan keuntungan dalam memperbaiki angka kelengkapan RM, memeperbaiki arus informasi kepada bagian keuangan, memperbaiki kelancaran pembayaran. Selain itu meningkatkan pemanfaatan sumber daya, meningkatkan pelayanan dan pendokumentasian, serta menurunkan angka RM yang tidak lengkap. Hal ini sukar diukur namun secara pasti akan berkembang.
Pada Long term care analisis dilakukan secara berkala perminggu, per2 minggu, perbulan. Sebagai contoh  pada RM pasien Jiwa dilakukan tiap bulan, saat ditransfer dan saat pulang, agar tidak menyulitkan pelaksana dalam menganalisis.  Diutamakan dalam perbaikan pelayanan dan efisiensi pemanfaatan sumber daya yang ada.
Pada pelayanan rawat jalan juga dilakukan dalam meningkatkan mutu pelayanan ini.

6.Pertanyaan

1. Apa saja jenis analisis yang anda ketahui ?
2. Apakah ada pengaruh jenis pelayanan dengan waktu analsis?
3. Untuk pelananan Long term care analisis dilakukan secara concurrent . Jelaskan!
4. Apa pula yang disebut dengan retrospective analysis?

7.Kesimpulan

Ada 3 tipe analisis yang dilakukan untuk mengaudit pendokumentasi rekam medis. Pelaksanaannya dilakukan oleh praktisi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang mempunyai kompetensi khusus agar hasilnya tepat dan dapat dipakai untuk pimpinan dalam menjaga mutu pelayanan  serta membantu dalam audit medis. Juga waktu pelaksanaan analisis disesuaikan dengan jenis pelayanan. Pada pelayanan jangka panjang dilakukan secara concurrent analysis karena tidak mungkin menunggu waktu pasien pulang tetapi dilakukan tiap bulan, saat transfer