A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
Rumah Sakit memiliki fungsi utama untuk
memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik
pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit
yang diberikan kepada pasien. Rekam Medis sangat penting dalam mengemban
mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf
mediknya. Rekam Medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara
karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam
medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak di beri izin.
Rekam Medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter
lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien
dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia
memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan
kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah
dilaksanakan.
Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan
rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada
tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis
oleh staf lain di rumah sakit. Dia mengemban tanggung jawab terakhir
akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk
mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan
penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keuar (resume) kemungkinan
bisa didelegasikan pada Coasisten Asisten Ahli dan dokter lainnya.
Data harus dipelajari kembali, dikoreksi
dan ditanda tangani juga oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak
rumah sakit menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi rekam medis.
Namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada
padanya.. Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan
taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau
dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :
Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.
2. Kedua dapat melindungi rumah sakit
maupun dokter dalam segi hukum (medikalegal). Bila mana rekam medis
tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi
pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.
3. Ketiga dapat dipergunakan untuk
meneliti medik maupun administratif. Personil rekam medis hanya dapat
mempergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak
benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun tidak tepat, sehingga
indeks penyakit mencerminkan kekurangan. Hal ini berakibat riset akan
mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya
dapat secermat informasi dasar yang benar.
Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
Petugas Rekam Medis, membantu dokter yang
merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan
isi diatas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih
diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai
dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah
Sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi
yang resmi, penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya
setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehinggga data yang kurang
ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum data pasien terlupakan. Dalam
rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam medis,
personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatif dan analisa
kuantitatif.
Personil rekam medis bertanggung jawab
untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna mrnjamin
konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil
rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat Simbol dan singkatan jangan dipergunakan
- dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan, serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain Pada rumah Sakit Pendidikan, yaitu : Riwayat Penyakit, Pemeriksaan fisik dan resume Lembaran lingkaran masuk dan keluar tidak cukup apabila hanya ditanda tangani oleh seorang dokter
- Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif
- Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil Laboratorium dan X-Ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa
- Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus itulis dicantumkan tanggal, serta ditanda tangani oleh dokter
- Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya
- Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil tes dan semua pemeriksaaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap
- Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakityang lain tentang Observasi & Pengobatan yang diberikan harus lengkap Catatan ini harus diberi cap dan tanda tanganResume telah ditulis pada saat pasien pulang
- Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang saran dan rencana pengobatan selanjutnya
- Bila otopsi dilakukan, diagnosa sementara / diagnosa anatomi, dicatat segera ( dalam waktu kurang dari 72 jam ) : keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis
- Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter
Pimpinan rumah Sakit bertanggung jawab
menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruang, peralatan
dan tenaga yang memadai Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis
dapat bekerja dengan secara efektif, memeriksa kembali semua indeks,
penyimpanan dari semua sistem medis dalam waktu singkat Ruangan untuk
memeriksa berkas rekam medis harus cukup, untuk mencatat, melengkapi,
mengulangi kembali, tanda tangan bagi dokter.
Tanggung Jawab Staf Medik
Staf medik mempunyai peranan penting di
rumah sakit dan pengorganisasi staf medik trsebut secara langsung
menentukan kualitas pelayanan kepada pasien Agar dapat melaksanakan
tugasnya dengan baik, Direktur rumah Sakit, Wakil Direktur Medik membuat
peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik juga dan
membentuk komisi khusus yang diperlukan Wakil Direktur Medik yang
merupakan atasan dari seluruh staf medis rumah sakit bertanggung jawab
terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medik di rumah sakit Tanggung
jawab dari Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan RI, tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum kelas A, B dan C
B. PEMILIKAN REKAM MEDIS DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes
749a/Menkes/Per/XIII/1989 Para dokter sering membawa pulang berkas
rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara
petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis
dilingkungan kerjanya Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa
/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis
Secara hukum tidak ada bantahan terhadap
pemilikan rekam medis oleh rumah sakit Rumah Sakit sebagai pemilik
segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis Hal ini
mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada
pasien Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah
sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan
Instansi pelayanan kesehatan tersebut Beberapa hal yang perlu mendapat
perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada
pelayanan kepada pasien :
- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari Instansi pelayaan kesehatan, kecuali atas izin Pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit
- Petugas Unit Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
- Petugas ini haru betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis
- Itulah sebabnya maka petugas Rekam Medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan berkas secara terkecil yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya
pasien mengenai akan isi dari pada rekam medis adalah amat tergantung
pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya
yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya hal ini tidak berarti bahwa
pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang Resume pasien yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai Apabila dokter rujukan menghendaki
inormasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah
sakit diperkenankan untuk memfoto copy dan melegalisir halaman-halaman
yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan trsebut
Harus diingat bahwa ruah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obat pasien
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti
badan-badan asuransi, polisi pengadilan dan lain sebagainya terhadap
rekam medis seorang pasien, maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi
milik umum Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca oleh masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya
dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/berwenang , yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan
bilaman peraturan scara khusus belum ada, maka perihal penyiaran atau
penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, rumah sakit akan memperhatikan berbagai
faktor yang telibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak
lainnya untuk melihat berkas rekam medis Dalam hal ini rumah sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya
untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis
pasien Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selamapasien
dirawat, dan sesudah ia pulang.
Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa
informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia Tetapi kalu
dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian Yang
menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan,
dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan Informasi di dalam
rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pada dasranya informasi yamg bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
- Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
- Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien Informasi ini tidak boleh disebar
luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang ,karena menyangkut
individu langsung si pasien Walupun begitu perlu diketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit di pasien kepada pasien maupun kepada
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter pasien, pihak lain tidak
memiliki hk sama sekali
Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien Informasi ini tidak boleh disebar
luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang ,karena menyangkut
individu langsung si pasien Walupun begitu perlu diketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit di pasien kepada pasien maupun kepada
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter pasien, pihak lain tidak
memiliki hk sama sekali
Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini
adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi
lain yang tidak mengandung nilai medis Lazimnya informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun rawat inap (Ringkasan riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan
Keluar) Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir
pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang Walupun begitu petugas
tenaga bantuan , perawat, petugas rekam medis maupun petugas rrumah
sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasienpundianggap perlu disembunyikan dari pemberitaa, misalnya apabila
pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan) Hal ini
semata-mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya rumah
sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu Oleh karena
itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan
yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan
Sumber hukum bisa dijadikan acuan di
dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis
pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966 yaitu
mengenai “ Wajib Simpan Rahasia kedokteran “ Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya
bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.
Pasal 1 : Yang dimaksud dengan
rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang
–orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran
Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah
- Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 undang-Undang tenaga Kesehatan (Lembaran Negara th 1963 no 78)
- Mahasiswa Kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawattan & orang lain yang ditetapkan oleh Mentrei kKesehatan
Untuk lebih lengkapnya baca Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966 mengenai Wajib simpan Rahasia Kedokteran
Sifat Kerahasiaan Rekam Medis
Dalam Sk NO 749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II bahwa :
Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya
Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter ysng merawat pasien dengan izin tertulis pasien
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seizin pasien berdasarkan
peraturan-peraturan perundangan-undangan
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya
toh pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter,
dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberi izin/kuasa kepada pihak ke 3
yang ingn mengetahui keadaan sakitnya Berdasarkan peraturan
perundanga-undangan yang erlaku namun satu hal harus dilakukan petugas
rekam medis dalam menjalankna tugasnya terhadap pembuktian informasi
medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan :
- Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan sipenanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirmkan
- Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan surat kuasa pasien di surat izin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada dalam RM
- Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tntang syah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengsyahkan tanda tangannya di notaris terlebih dahulu Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi nyonya)
- Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas)
- Selain itu bagi rekam medis yang mrnangani kasus adopsi kiranya petunjuk dibawah ini dapat dijadikan pedoman
C. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMENT CONSENT)
Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit
harus mengikuti peraturan yang berlaku pada Rumah Sakit tersebut.
Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan makaaspek hukum yang
diterimanya relatif lebih sederhana dari pada bilamana psaien pasien
itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang
mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Dua pasien dalam perwalian yang mengatas namakan keputusan
hak tersebut pada pasien.
Di dalam rumah sakit hal mengenai
keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukan dengan dua cara , yang
lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit . Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan meningat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan diatas
terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalamhal mana pasien/wali
wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan
ini dikenal dengan istilah Informed Consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuanatau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang
akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan
persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu :
- Disaat pasien akan dirawat : penanda tanganan dilakukan setelah mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien ditempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin Rumah Sakit dan pengobatan medis umum
- Persetujuan khusus (Informed Consent) : Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a diatas misalnya pembedahan.
Dokter yang menangani pasien harus
menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien,
tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga
pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/istri pasien, apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati
pasien.
Dalam masalah pesetujuan ini, rumah sakit
sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi atau adopsi.
Pada dasarnya otorisasi dan otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang berhak.
Berkas darimana pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :- Otopsi atas permintaan keluarga pasien,dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga si pasien.
- Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien,
bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyatan bahwa jenazah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh
tanda tangan dari berbagai pihak termasuk di dalamnya saksi I, II
sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi
kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki
dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda
tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal ini kasus
adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulir atau atau keterangan adopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping
adanya pernyataan resmi tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal
mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya makapihak rumah sakit
dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan
dianggap syah oleh negara. Segala korespodensi yang terjadi dalam hal
adopsi harus amat dijaga kerahasiannya. Pihak Unit Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana perlu dirasakan
untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan paien, maka
Kepala Unit RekamMedis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut danmemberi
kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya
surat adopsi tesebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci.
D. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS
Berbicara tentang pemberian informasi,
kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis karena
harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi
dari rekam medis ini, permintaan terhadap informasi banyak datang dari
pihak ketiga yang akan membayar biaya : seperti asuransi, perusahaan
yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, damn lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan
dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalamhal pengelolaan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor
satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
Hal yang sama pentingnya ialah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan
baik dengan msyarakat, oleh karena itu perlu adanyaketentuan-ketentuan
yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang hak
peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah
sakit.
Seorang pasien dapat memberikan
persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi suatu
kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda
pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum
mereka diizinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah, untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetujuan dari pihak yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. jJadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa dingat oleh petugas rekam medis adalah : “
Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggung jawab, selalu diperlukan untuk
setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan
belum adanya peratura perundangan yang mengatur hak tersebut “. Pada
saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantanya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga
kerja dan lain-lain. Untukdapat membayar klaim asuransi dari pemegang
polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperolehinformasi
tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat
pertolongan perawatan di rumah sakit . Informasi banyak dapat memberikan
apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh
pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat
untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumash sakit harus mampumengadakan satu formulir standar yang
memberikan perlindungan maksimun kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit.Untuk melengkapi persyaratan bahwa
surat kuasa/persetujuan harus ditanda tangani oleh yang bersangkutan,
rumah sakit menyediakan formulir urat kuasa, dengan demikian tanda
tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit setelah
berkonsultasi dengan bagian rekam medis, menetapkan suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.
Peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebar luaskan ke dlam
lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi
organisasi yang sering berhubungan dengan bagian rekam medis untuk
meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
0 komentar:
Posting Komentar